ORTODONCISTA: Dr. Álvaro Arizmendi
ASESORES: Cirujanos: Dr. José Vicente Vallejo. Dr. José Radi.
Ortodoncistas: Dra. Claudia Vargas
Otorrinolaringólogo: Dr. Lisandro Guerra
Dr. Jorge Puerta.
Psicólogos: Dr. Julio Hoyos. Dra. Yuliana Andrea Salcedo Escobar
.
FECHA: 23 de Julio de 2007.
IDENTIFICACIÓN
EDAD: 17
SEXO: Masculino.
ESTADO CIVIL: soltero.
RESIDENCIA: Itagüí.
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
Itagüí. 02 de septiembre de 1989
OCUPACIÓN: Trabaja los fines de semana en un negocio de comidas rápidas.
2. MOTIVO DE CONSULTA
“Tengo que corregirme la desviación de la mandíbula que se hizo mayor después de un accidente en moto, y por eso empecé el tratamiento. “
3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS
Está actualmente bajo tratamiento ortodóncico, inició hace 2 años. Sin limitaciones funcionales. Posee alteraciones oclusales que demandan el procedimiento quirúrgico. No existe demanda estética por parte del paciente con respecto a dicho procedimiento. Su ortodoncista asevera que el paciente ya puede ser intervenido quirúrgicamente.
4. ANTECEDENTES MÉDICO – ODONTOLÓGICOS PERSONALES
ALERGICOS: Negativo
INMUNOLÓGICOS: esquema de vacunación completo.
INFECTOCONTAGIOSOS: Negativo
PATOLÓGICOS: Anemia en la niñez. Actualmente gastritis crónica no controlada con medicamentos. Ambliopía y astigmatismo en ambos ojos, usa lentes. Escoliosis lumbar.
TRAUMA Y CIRUGÍA: Hace 4 años sufrió accidente de tránsito en calidad de parrillero de motocicleta perdiendo el estado de conciencia transitoriamente. Diagnósticos: TEC, esguince de rodilla izquierda y laceración en mejilla ipsilateral, fractura subcondilar y parasinfisiaria izquierda. Intervenido quirúrgicamente en el Hospital San Vicente de Paúl, en el cual se realizó la reducción abierta de fractura parasinfisiaria, manejo no quirúrgico conservador de la fractura subcondilar sin FIM. Como secuela del accidente, al paciente se le acentuó la asimetría facial por una desviación mandibular más pronunciada. Hace un año sufrió una caída sobre una altura aproximada de 4m. Diagnósticos: múltiples contusiones, fractura de la articulación de la muñeca derecha y fractura de la escápula del lado izquierdo.
ODONTOLÓGICOS
Cinco meses posterior al accidente de transito sufrido en noviembre de 2003, inició protocolo de tratamiento ortodoncico quirúrgico para la corrección de la asimetría antes mencionada; exodoncia de 4 premolares ( 34, 44, 15 y 25). Expansión palatina. Se cepilla 2 veces al día; utiliza la seda dental una vez al día.
5. ANTECEDENTES MÉDICO ODONTOLÓGICOS FAMILIARES
Padre murió de Ca pulmonar hace 3 años. Abuela materna hipertensa y diabética, controlada con medicamentos. Refiere sin precisión otros antecedentes de cáncer en familia paterna.
6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
Núcleo familiar constituido por madre y tres hermanos. El paciente es el menor. Uno de sus hermanos vive y trabaja en Bogotá como asesor administrativo. El sustento económico familiar es proporcionado por la pensión del padre que murió hace tres años. Actualmente el paciente se encuentra afiliado a Susalud EPS como beneficiario. Vive en casa propia en el municipio de Itagüí con su madre y uno de sus hermanos.
7. EXAMEN FÍSICO
Paciente en buenas condiciones generales, consciente, orientado, colaborador y motivado. Tez blanca. Tipo corporal ectomorfo. Talla:1.73mts. Peso:57 Kg. Posición postural: Inclinación de la cabeza hacia el lado izquierdo y proyección de la misma en sentido anterior, hombro izquierdo ascendido. Múltiples cicatrices y lesiones de acné en región facial.
8. EXAMEN FACIAL
Mesocefálico - Leptoprosopo
Índice craneal: máxima amplitud cefálica x 100 = 150mm = 78.9%
máxima longitud cefálica 190mm
Índice facial : altura morfológica de la cara x 100 = 128mm = 98.46%
amplitud bicigomática 130mm
A. ANÁLISIS FRONTAL:
Asimetría: leve, con predominio transversal izquierdo con desviación del mentón hacia el mismo lado.
Orejas: En pantalla, medianas, buena implantación, inserción en tercio medio, asimétricas; Pabellón auricular izquierdo más descendido.
Ojos: Ovalados con exposición de escleras bilateral de 1mm aproximadamente. Plano bipupilar descendido a la izquierda.
Nariz: Piel gruesa, con exceso de grasa y tendencia a la rinofima. Dorso nasal ancho, punta nasal con buena definición (distancia interdomal de 9 mm), buena rotación (distancia nasion punta de 44 mm), proyección de la punta dentro de la norma (distancia ala-punta de 32mm). Base nasal ancha (distancia interalar de 40 mm contra 33 mm de distancia intercantal y 46 mm de distancia intercomisural.). Se encuentra una discrepancia en el tamaño de los cartílagos laterales superiores con un pequeño aumento en el tamaño del izquierdo, lo que crea la ilusión de laterorrinia, no estando esta presente. A la evaluación intranasal se encuentra un septum nasal recto, sin evidencia de luxaciones del borde caudal, convexidades septales, crestas o espolones. Los cornetes son de forma y tamaño normal, sin evidencias de patologías alérgicas, ni compromiso de la mucosa nasal. Sin alteraciones valvulares obstructivas.
Tercio medio de cara: Región infraorbitaria, malar y paranasal bien proyectadas. Mayor expresión de la prominencia malar derecha. Surcos nasogenianos levemente acentuados. En general presenta una piel gruesa y unos tejidos blandos prominentes en toda la región facial
Labios: Labio superior medio, con mayor exposición de borde bermellón al lado derecho. Labio inferior grueso, con mayor exposición de borde bermellón al lado izquierdo. Labios resecos, agrietados, competentes. Longitud adecuada del labio superior, labio inferior ligeramente corto. Arco de cupido bien definido al igual que el filtrum. Plano bicomisural nivelado.
Longitud del labio superior (Sn-Stm1): 24mm (X= 22+/-2mm)
Longitud del labio inferior (Stm2-Mn): 46mm (X= 51+/-3mm)
Distancia interlabial en reposo: 0 mm.
Sonrisa: media. Exposición del 70% de incisivos centrales superiores y el 80% de los laterales y exposición de tercio incisal de incisivos inferiores. Mayor exposición en el lado izquierdo. Se observa encía papilar superior.
Plano oclusal: nivelado
Mentón: Redondeado con aparente predominio transversal y anteroposterior del lóbulo izquierdo, desviado hacia el lado izquierdo con respecto al plano medio facial. Ángulos goniacos divergentes. Surco mentolabial acentuado.
Se observan quintos externos aumentados. Tercio superior y medio proporcionados, con aumento del tercio inferior. Base alar proporcionalmente aumentada con respecto a la distancia intercomisural.
ANÁLISIS SAGITAL
Perfil: convexo.
Tipo facial: divergente posterior.
Frente: plana.
Ángulo frontonasal: obtuso.
Nariz: recta con adecuada proyección.
Ángulo nasolabial: obtuso
Región malar: bien proyectada
Región paranasal: bien desarrollada
Labios: competentes en reposo.
Contorno labial superior (Subnasal Pog tej. bl a labio sup.): = 5.0 mm (X=3.17 +/- 1.40)
Contorno labial inferior: (Subnasal Pog tej. bl a labio inf.): 4.5 mm (X=2.62 + - 2.30)
Surco labiomental: 9.0 mm, profundo, pronunciado.
Mentón: posicionado atrás, desviado a la izquierda, predominio del lóbulo izquierdo.
Distancia incisivo- mentón: 45 mm
Distancia mentón-cuello: 40 mm; corta
C. ANALISIS FUNCIONAL
Respiración: nasal.
Fonación: Adecuada
Deglución: empuje lingual simple.
Masticación: bilateral con predominio derecho.
Hábitos: onicofagia
9. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO
A. ATM:
Apertura máxima: 60 mm. Asintomática.
Patrón de apertura: desviación derecha con retorno a la línea media en el final de la apertura
Patrón de cierre: desviación derecha con retorno a la línea media al inicio del cierre
Click articular bilateral al final de la apertura. Palpación muscular asintomática.
B. TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES:
Mucosa yugal con impronta de aparatología ortodóncica y leucoqueratosis bilateral, con línea alba bucal bien demarcada.
Lengua: parches eritematosos irregulares enmarcados por un halo blanquecino ligeramente elevado, compatibles con glositis migratoria benigna. Dilataciones varicosas en el vientre.
Piso de boca: Carúnculas permeables. Normal
Úvula grado 2, Mallampati 2 y amigdalas grado 1-2
Tejidos submandibulares: ganglios móviles, bilaterales, no dolorosos, menores de 1 cm de diámetro.
Paladar duro y blando: normales. Rugosidades palatinas prominentes.
TEJIDOS PERIODONTALES:
Biotipo periodontal delgado. Arquitectura gingival continua. Amplitud adecuada de la encía insertada. Ausencia de retracciones gingivales. Presencia de papilas interdentales. Proyecciones del margen gingival en el cenit de 11 y 21 que se extienden hacia fositas del esmalte sobre superficie vestibular cervical de dichos dientes. Placa bacteriana generalizada, presencia de cálculos en anteroinferiores. Eritema gingival marginal generalizado. Profundidad al sondaje entre 1 y 3mm en toda la boca.
D. TEJIDOS DENTARIOS:
Fórmula dentaria:
Presenta en total 26 dientes permanentes. Fositas del esmalte sobre superficie vestibular cervical de 11 y 21. Manchas hipoplásicas cervicales en incisivos superiores. Pequeña fractura del esmalte unión tercio mesial y medio del borde incisal del 21. 18, 28, 38 y 48 sin erupcionar.
E. OCLUSIÓN ESTÁTICA:
ALINEACIÓN Y SIMETRÍA
ARCO SUPERIOR: ovalado. Simétrico transversalmente y asimétrico antero-posteriormente. Ausencia de apiñamiento.
Desnivel de rebordes marginales entre: 14/16, 14/13, 24/23, 24/26.
Rotaciones: distovestibuloversión de 13 y 23.
Inclinaciones: vestibular 17 y 27
ARCO INFERIOR: ovalado, asimétrico transversal y antero-posteriormente.
Desnivel de rebordes marginales entre: 37/36, 35/36, 45/46,46/47.
Rotaciones: mesiolinguoversión 36, 46.
Inclinaciones: lingual 36 y 46.
PLANO TRANSVERSAL
Distancia intermolar superior: 42.7 mm Intermolar inferior: 37,5 mm
Distancia intercanina superior: 37,5 mm Intercanina inferior: 27,6 mm
Línea media dentaria superior desviada 1 mm al lado derecho con respecto a la línea media facial. La inferior desviada con respecto a esta última 2 mm a la izquierda.
Mordida abierta anterior.
PLANO SAGITAL
Sobremordida horizontal: 5 mm (11/42), 4 mm (11/41; 21/31).
PLANO VERTICAL
Sobremordida vertical: 0 mm
Curva de Spee: adecuada en ambos arcos.
F. OCLUSIÓN DINÁMICA
Lateralidad derecha: Guía canina
Lateralidad izquierda: 24/35; sin contactos en balance
Protrusión: No hay guía incisiva, contactos posteriores.
10 AYUDAS DIAGNÓSTICAS
A. ANÁLISIS DE ESPACIO
SANIN Y SAVARA: Indica dientes de tamaño mediano y grande a excepción los segundos molares superiores que son pequeños.
ANÁLISIS DE BOLTON
Cálculo para el Bolton anterior:
6 mandibulares x 100 = _40.2 mm x 100 = 80.6% (media 77.2%)
6 maxilares 49.88 mm
BOLTON ANTERIOR: 80.6% nos indica un exceso de masa dentaria mandibular anterior con respecto a los dientes maxilares anteriores de 1.6 mm aproximadamente.
B. ANÁLISIS RADIOGRÁFICO
ANÁLISIS DE RADIOGRAFÍA PANORÁMICA
Centro Radiológico: Imágenes y especialistas.
Senos maxilares desarrollados y neumatizados. Paciente presenta aparatología de ortodoncia fija en el arco superior e inferior con bandas en 16 y 26. Ausentes: 15, 25, 34, 44 que fueron extraídos. Presenta signos de rizólisis en anteriores inferiores. Presenta espacio aéreo nasal adecuado y tabique nasal sin desviaciones. Presenta alteración estructural de los cóndilos mandibulares, con adelgazamiento importante del cóndilo del lado izquierdo. Línea media dental superior e inferior coinciden con la línea media facial. Altura de las ramas asimétrica; amplitud mayor de la rama izquierda. Presenta en general una disposición estructural ligeramente asimétrica.
Maxilar superior: Contiene 14 dientes permanentes. Todos en estadío de Nolla 10, excepto el 18 y 28 que se encuentran intraóseos en estadio de Nolla 7. Se observa, en general buena integridad dental. Presenta hueso basal y alveolar con características radiográficas normales. Divergencia radicular 11/21, 12/13, 22/23.
Mandíbula: Se observan 14 dientes permanentes en estadío de Nolla 10, excepto el 38 y 48 que se encuentran en estadio de Nolla 7. Se observa, en general buena integridad dental. Presenta hueso basal y alveolar con características radiográficas normales. Divergencia radicular entre laterales y caninos. Convergencia entre 31/41. Placa de osteosíntesis en la región parasinfisiaria izquierda. Escotaduras antegoniales acentuadas, especialmente lado izquierdo, lo que conlleva a una disminución de la altura del cuerpo mandibular en esta región. Reborde basilar mandibular izquierdo más prominente en sentido cefalocaudal que el derecho.
RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL
Centro Radiológico: Imágenes y especialistas.
Vértebras cervicales con curvatura lórdica.
Senos frontales: neumatizados.
Base de cráneo: de tamaño normal. Angulo SN-FH dentro de a norma al igual que la angulación de la base de cráneo posterior.
Maxilar superior: de tamaño adecuado, con una mínima retroposición determinada por el ángulo de Lande. Verticalmente bien posicionado, con un ligero aumento de la altura facial anterosuperior.
Maxilar inferior: cuerpo de tamaño normal con una rama corta, retropocisionada, con un ángulo goniaco divergente, predominio del crecimiento vertical y con rotación horaria del mentón. Aumento de la altura facial anterionferior.
Normas compuestas de Mcnamara Altura facial anteroinferior aumentada. Maxilar de tamaño medio, longitud efectiva mandibular disminuida al igual que la diferencia maxilomandibular, aunque ésta en menor proporción.
Relación intermaxilar: Existe divergencia importante entre la base ósea maxilar y mandibular. El ángulo ANB denota una relación intermaxilar clase II, que no es confirmada por la apreciación del Wits, lo cual obedece muy posiblemente a la disposición dental mandibular, con respecto a los planos mandibular y oclusal.
Malar: las medidas de los ángulos SNO y NOA indican una buena proyección de ésta región con respecto a la base de cráneo y al punto A.
Mentón: Retroposicionado y rotado abajo y atrás.
Relación dentoalveolar: los incisivos superiores e inferiores están en una disposición adecuada con respecto a sus bases óseas.
Tejidos blandos: el ángulo de la convexidad está muy aumentado, ángulo nasolabial obtuso , surco mentolabial pronunciado. Proyección labial adecuada.
RADIOGRAFÍA CEFÁLICA POSTEROANTERIOR
Centro Radiológico: Imágenes y especialistas.
Vía aérea permeable, base de cráneo normal, celdillas mastoideas neumatizadas. Se observa en general ligero aumento de las dimensiones transversales en el lado izquierdo. El plano del centro del arco cigomático está descendido al lado derecho. Maxilar y cavidades nasales simétricas. Línea media facial no coincidente con las líneas medias dentaria ni con la línea media del mentón que se encuentra desviada hacia el lado izquierdo
A. CEFALICA LATERAL
B. RADIOGRAFIA PANORAMICA
LISTADO DE HALLAZGOS
Revisar lo referido en la historia clínica
